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当皮肤出现红斑、瘙痒、渗液甚至糜烂时，你的第一反应是什么？湿疹还是体癣？涂点药膏，注意清洁，瘙痒或许能暂时缓解，但如果皮损经久不愈、慢性迁延，你是否想过，这可能不是简单的皮肤病？乳房外湿疹样癌，正是这样一种易被误认为湿疹的皮肤癌症。
什么是乳房外湿疹样癌？
乳房外湿疹样癌，又称乳房外Paget病。1874年，英国外科医生詹姆斯·佩吉特（James Paget）首先报道了发生于乳房的湿疹样癌，而乳房外Paget病则是发生在乳房以外的类似疾病。
根据肿瘤细胞来源的不同，可将乳房外湿疹样癌分为原发性与继发性。原发性的乳房外湿疹样癌，约占总数的65%~80%，目前认为起源于皮肤的毛囊干细胞，尤其与大汗腺关系密切。另有20%~35%的患者属于继发性，由其他内脏恶性肿瘤如泌尿生殖道肿瘤、消化道肿瘤等，通过血管、淋巴管，甚至经表皮扩散而来。
易患人群：老年男性
乳房外湿疹样癌的发病率并不高，且东西方人群存在显著差异。有学者分析我国2016年城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险数据库的信息，2016年中国的乳房外湿疹样癌的患病率约为0.04/10万人，主要发生在70~79岁的老年人群。在欧美的高加索人群中，该病的年发病率约0.6人/10万人，显著高于我国，且更常见于女性，而在我国及日本等东亚国家，该病患者主要是男性，少见女性患者。
临床特征：早期“湿疹样”，晚期结节、溃疡
乳房外湿疹样癌好发于大汗腺分布的区域，即外生殖器、肛周、腹股沟和腋下，一般单发，偶见多发。早期常表现为红斑、丘疹、脱屑，伴或不伴瘙痒、烧灼感，酷似湿疹，也因此而得名。随着肿瘤进展，可进一步出现浸润性斑块、结节，部分伴有糜烂、溃疡、渗血，常有异味，进而出现淋巴结和远处转移。
乳房外湿疹样癌和湿疹有关吗？两者如何鉴别？
完全无关。叫它湿疹样癌，仅仅是因为它的临床表现和湿疹有相似之处，两者都可以表现为局部的红斑、丘疹，都可以出现糜烂，都可以伴有瘙痒。但是，湿疹是由过敏原导致的变态反应性疾病，本质上属于炎症性皮肤病，而乳房外湿疹样癌可就是人人谈之色变的恶性肿瘤了。
虽然湿疹和乳房外湿疹样癌的临床表现非常相似，但我们还是可以通过两者的细微差别进行鉴别。首先，湿疹的边界相对不清晰，而乳房外湿疹样癌与周围正常皮肤有个比较明显的分界。其次，湿疹多对称发生，乳房外湿疹样癌往往见于单侧，或者先发于单侧后扩展至双侧。另外，湿疹虽然也是慢性病程，但多为发作和好转反复交替，即在一段时间内症状比较明显，另一段时间内自行或经治疗后消退或减轻，乳房外湿疹样癌则不同，它不会自行好转，只会慢慢地向外浸润扩展，直至淋巴结和远处转移。最后，两者对治疗的反应也不同，外用糖皮质激素软膏一般对湿疹有效，而对乳房外湿疹样癌则效果甚微。因此，有时医生也会使用外用药膏进行诊断性治疗，如果效果欠佳，可要小心了！
确诊手段：病理活检不可缺
除了上述的临床表现外，本病的诊断往往依赖皮肤的组织病理活检。组织病理是判断良恶性肿瘤的“金标准”，显微镜下，肿瘤细胞（又称Paget细胞）呈现“大、空、圆”的特点，即胞体较大、胞浆淡染、呈圆形或椭圆形，表现为多灶性和弥漫性亚临床扩散的生长模式。免疫组化可帮助确认Paget细胞，常见的阳性标记物有细胞角蛋白7（CK7）、癌胚抗原（CEA）、上皮膜抗原（EMA）、巨囊性病液体蛋白15（GCDFP-15）等，而细胞毒性T淋巴细胞识别黑色素抗原（Melan-A）、黑素瘤相关抗原（HMB-45）通常阴性，后者有助于与黑素瘤进行鉴别。此外，免疫组化还可大致区分乳房外湿疹样癌是原发性与继发性的，原发性的大多表现为CK20阳性、GCDFP-15阳性，而大部分来源于内脏恶性肿瘤的继发性乳房外湿疹样癌表现为CK20阴性、GCDFP-15阴性。病理活检确诊后，为明确是否合并内脏肿瘤，还需完善肿瘤标志物、CT、磁共振、胃肠镜、膀胱镜、阴道镜，甚至全身PET-CT等检查。
治疗方法：手术切除为主
原发性的乳房外湿疹样癌的治疗，以手术切除为主，彻底切除病灶是提高治愈率、降低复发率的关键。传统手术方式为局部扩大切除术，但是肿瘤的跳跃性、多灶性生长模式使其而易出现术后复发。因此，目前推荐采用莫氏显微外科手术，该项术式实现了完整的显微边缘控制及精确的肿瘤定位，从而能判断肿瘤切缘是否干净，达到彻底切除肿瘤的目的。对于部分年龄较大，无法耐受手术的患者，可选择外用咪喹莫特软膏、光动力治疗以及放射治疗等非手术方法。而对于已有远处转移的患者，首选化疗，此外靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗也已开展了临床应用。
继发性的乳房外湿疹样癌，治疗则更加复杂，需对原发肿瘤进行评估，群策群力，多学科会诊共同制定诊疗方案。
预后如何：早诊早治是关键
原发性的乳房外湿疹样癌的预后与肿瘤分期相关，据统计，早期原位癌经手术切除后，5年生存率为81.7%，而伴有淋巴结转移的患者5年生存率约为20%~41%，因此，早诊早治是关键。而继发性乳房湿疹样癌的预后与原有内脏恶性肿瘤密切相关。遗憾的是，该病早期症状轻微，“湿疹样”的表现极具迷惑性，并且多发于外生殖器、肛周等私密部位，也使一部分患者羞于就诊，以致延误病情。有研究统计，该病从发病至确诊间隔时间平均37.8个月，最长可达15年。因此，我们建议，老年男性，外生殖器及肛周出现经久不愈的“湿疹”，特别是外用药膏效果不佳或者本人有泌尿生殖道或消化道恶性肿瘤者，应警惕该病的发生，及早做病理活检，切不可盲目拖延。及时就医，就是对自己最好的保护！
作者：朱瑞政 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科
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